Результаты комбинированной терапии больных вульгарным псориазом с включением препарата Тимодепрессин

 

Новиков А.И., Охлопков В.А., Городилов Р.В., Кононов А.В.

Омская государственная медицинская академия

 

В настоящее время одним из ведущих методов в ком­плексной терапии тяжелых форм вульгарного псориаза является иммуносупрессия, что  оправдывает назначение таких препаратов, как циклоспорин А и метотрексат [11]. Одна­ко лечение этими лекарственными средствами зачастую сопряжено с прогнозируемыми побочными эффектами и осложнениями. В связи с этим представляется актуальным изучение и внедрение в клиническую практику лечения псориаза но­вых иммуносупрессивных препаратов, лишенных много­численных побочных эффектов и доступных для различ­ных контингентов больных [1, 8, 14].

Тимодепрессин (производитель ЗАО Центр «Пептос Фарма», Россия)  представляет собой синтетический пептидный препарат, состоящий из D-амино-кислотных ос­татков глутаминовой кислоты и триптофана. Он обладает иммунодепрессивным действием, вызывая снижение абсолютного содержания лимфоцитов периферической крови,  при этом пропорционально уменьшая число  как СD4+, так и CD8+ лимфоцитов.

Цель исследования –  оценка результатов лечения больных с тяжелым течением вульгарного псориаза оценить результаты комбинированной терапией, включающей препарат  Тимодерессин.

 

Материалы и методы.

 

Исследование было проведено в дизайне открытого проспективного рандомизированного контролируемого [9] с периодом наблюдения 12 месяцев (контрольные точки – включение в исследование, через 21 день, 6 и 12 месяцев от включения в исследование).

Протокол исследования был одобрен локальным научным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: пациенты мужского пола с тяжелым течением вульгарного псориаза в прогрессивной стадии, в возрасте от 30 до 50 лет.

Критерии исключения из исследования: клинические признаки вторичной иммунной недостаточности, нарушение режима лечения, осложненный аллергологический анамнез,  алкоголизм, наркомания, прием  лекарственных препаратов, помимо назначенных врачом-исследователем,  которые могут влиять на течение основного заболевания.

Все пациенты обследованы общеклиническими методами, диагноз обосновывался  анализом анамнестических данных и клинического течения дерматоза. Клиническая картина тяжести заболевания и его динамика оценивалась по индексу площади и тяжести псориатического процесса (PASI), который варьировал от  19,8 до 27,4 единиц. Среднее значение PASI 24,1 ±0,64 .

Методом рандомизации были сформированы две группы пациентов.

Основную группу составили 25 больных,  комплексное лечение которых было дополнено Тимодепрессином (внутримышечно по 2 мл в течение 21 дня).  В  группу сравнения вошли 25 пациентов, лечение которых проводилось традиционно. В курации больных  был реализован принцип  комплексной терапии, которая включала назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, инъекций витамина С, антигистаминных препаратов. Наружно применялись серно-салициловая, нафталановая, дегтярная и папавериновая мази в соответствующих концентрациях. Проводилась фотохимиотерапия с аммифурином по 4-дневной схеме.  За время проведения исследования нежелательных эффектов препарата Тимодепрессин  выявлено не было. Комплаентность составила 100% по всем препаратам схемы.

Взятие кожных биоптатов проводилось дважды: при включении в ис-следование при включении в исследование и  через 21 день от начала терапии. Причем только у тех больных, у которых удалось достичь лишь стационарной стадии дерматоза. Таким образом, целесообразность и время повторного  биоп-сийного исследования были определены в соответствии со средней продолжи-тельностью нахождения больного вульгарным псориазом в специализированном стационаре и необходимостью к этому сроку оценки эффективности проведен-ного лечения и целесообразности его пролонгации.

Перед взятием биопсии проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина 2-3 мл с помощью тонкой иглы, вводимой в область края папулы. После проведения анестезии кожный покров в зоне па-пулы растягивали параллельно естественным линиям кожи и устанавливали дерматом. Чтобы дерматом достиг достаточно глубоких слоев кожи, его вводили вращательными движениями. Затем приподнимали биопсированный кусочек пинцетом и основание биоптата подрезали остро отточенным скальпелем. Образовавшуюся рану сшивали одним шелковым швом.

Биоптаты кожи  фиксировали в 10%-ном забуференном растворе формалина (рН 7,2-7,4). Проводку и заливку материала в парафин выполняли по общепринятой методике с последующим ориентированием кусочков для получения срезов перпендикулярных поверхности кожи. Из каждого блока приготавливали 10-12 срезов, помещая их на стекла, обработанные поли-L-лизином с целью повышения адгезивных свойств парафиновых срезов. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на фотомикроскопе NIKON Eclipse 400.

Иммуногистохимическое исследование [13] выполняли на серийных парафиновых срезах с использованием  панели антител (табл. 1).  Для выявления маркерных белков пролиферации, апоптоза и дифференциальных антигенов клеток воспалительного инфильтрата срезы толщиной 5 мм тщательно депарафинировали в 2-х порциях ксилола по 5 минут с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации.

Морфометрическими методами в гистологических препаратах оценивали состояние гистиоархитектоники псориатической папулы. Исключали препараты с тангенциальными срезами, в которых эпидермальные тяжи, прерываясь, углублялись в дерму. Для определения степени акантоза по данным морфометрического исследования при суммарном увеличении микроскопа в 100 раз с помощью окулярной стереометрической сетки Автандилова, содержащей 100 тест-точек, определяли результаты 10 случайных наложений сетки на препарат и подсчитывали количество совпадений тест- точек с эпидермисом и дермой. По числу совпадений тест- точек со структурами кожи вычисляли объемную долю каждого элемента в процентах.   Для количественной оценки результатов иммуногистохимических реакций в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число клеток, в которых выявлялась иммунопероксидазная метка (позитивное окрашивание) в 10 полях зрения, выбранных случайным образом. Полученные данные пересчитывались на 1 мм2 среза.

Для повышения достоверности результатов патоморфологических исследований  нами был применен метод «ослепления» патолога, то есть патолог, оценивающий  изменения в кожном биоптате, взятом из края псориатической папулы, не был информирован о стадии заболевания, а также характере проведенной терапии.

Размер выборки, минимально достаточный для получения достоверных данных,  рассчитывался по формуле [4]:

 

N = ( [р1 х (100 - р1)] + [р2 х (100 - р2)] х 7,9 ) /  (р2 - р1)2

 

N- число больных, которое требуется для получения достоверности выводов;

р1 -  ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для одной из сравниваемых групп;

р2 -  ожидаемое значение первичной переменной интереса для другой из сравниваемых групп; 

За клинически значимый результат нами принималось различие в частоте  наступления выздоровления, как минимум, на 15%:

 

N =  ( [100 х (100 – 100)] + [85 х (100 – 85)] х 7,9 ) / 152   = 44,7 = 45 пациентов

 

Полученные результаты.

 

Клинический эффект комбинированной терапии реализовался более быстрым разрешением  патологического процесса, чем в группе сравнения (рис. 1).

На 21 день от начала терапии регрессивная стадия была достигнута у  9 пациентов основной группы и 6 - сравнения. Ремиссия наблюдалась у 6 пациентов основной группы и у 3 – сравнения. При достижении к этому сроку  лишь стационарной стадии у пациентов обеих групп повторное  гистологическое исследование кожных биоптатов. Гистологическая картина кожных биоптатов 6 пациентов основной группы и 5 группы сравнения  характеризовалась отсутствием фигур митоза в супрабазальных слоях эпидермиса, с наличием единичных делящихся клеток базальном слое. Отмечался умеренный, в ряде случаев выраженный гиперкератоз. Пролиферация эпидермальных выростов, охарактеризованная как невыраженная, соответствовала  слабой степени акантоза. Сосочки дермы теряли свою колбообразную форму и содержали полнокровные сосуды. Периваскулярные инфильтраты в пределах сетчатого и сосочкового слоев дермы, как правило, скудные, состояли из лимфоцитов, макрофагов с примесью фибробластов. Отмечались единичные лимфоциты в шиповатом слое эпидермиса. Описанная гистологическая картина подтверждала отсутствие признаков активности псориаза и соответствовала клинически диагностированной стацио-нарной стадии.

У 4 больных основной группы и 11 группы сравнения при гистологическом исследовании  кожных биоптатов имелись  клинические и макроскопические признаки стационарной стадии, но при биопсийном исследовании  была установлена  морфологическая картина, которую мы квалифицировали  как минимальные признаки прогрессирования вульгарного псориаза.  Воспалительный инфильтрат в основании папулы, состоящий исключительно из  мононуклеарных клеток, был умеренно выражен  и располагался преимущественно  периваскулярно  как в сосочковом, так и в сетчатом слое дермы с обязательным интраэпидермальных лимфоцитов.

При определении  количественных показателей воспалительного инфильтрата и числа  клеток воспалительного инфильтрата в зависимости от  их иммунофенотипа (табл. 2) установлено, что  достижение стационарной стадии к 21 дню наблюдения сопровождается уменьшением объема воспалительного инфильтрата независимо от характера проведенной терапии. Вместе с тем включение в схему лечения препарата Тимодепрессин позволяет добиться более выраженного уменьшения объема воспалительного инфильтрата, при этом разница показателей больных основной группы и группы сравнения является достоверной. Уменьшение воспалительной инфильтрации ассоциируется со снижением количества антигенпрезентирущих (HLA-DR) клеток в псориатической папуле. Следует подчеркнуть, что при анализе результатов была отмечена статистически достоверная разница  числа HLA-DR-позитивных клеток в папуле на  21 день наблюдения в зависимости от проведенной терапии.  Уменьшение антигенпрезентирующих клеток сопровождалось редукцией притока в псориатическую папулу как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов.  Под влиянием комбинированной терапии удалось добиться уменьшения CD4-позитивных клеток более, чем на треть от исходного уровня, тогда как в группе сравнения – лишь на 23%. Купирование обострения ассоциировалось и с уменьшением плотности CD8+ лимфоцитов,  при этом  максимальное снижение этого показателя также было зафиксировано по окончании комбинированной терапии.

При сопоставлении данных, полученных при традиционном гистологическом исследовании, было отмечено, что уменьшение воспалительной инфильтрации в псориатической папуле в клинически диагностированную стационарную стадию сопровождается и гистологическими признаками купирования активности процесса. Под влиянием комбинированной терапии лишь у  5 из 25 пролеченных имелась минимальная активность воспаления по данным контрольного биопсийного исследования, тогда как  в группе сравнения этот показатель был выше более, чем в 2 раза.

Иммунодепрессивный эффект Тимодепрессина позволил достичь уменьшения количества клеток, экспрессирующих HLA-DR антигены, уменьшить количество факультативных, непрофессиональных антигенпрезентирующих клеток (кератиноцитов), которые не могли элиминировать антиген, но при этом поддерживали персистенцию воспалительного инфильтрата. Наличие высокой степени экспрессии молекул HLA-DR клетками эпидермиса сопровождается привлечением в очаг поражения лимфоцитов макрофагов [7, 12]. С помощью моноклональных антител было доказано, что в дермальном инфильтрате при псориазе в 2 раза больше CD4, чем CD8.  Согласно современным представлениям эти доминирующие в псориатической папуле СD4+ клетки выделяют «фактор пролиферации эпидермиса», запускающий пролиферацию кератиноцитов при псориазе [2, 5, 6].

Уменьшение плотности воспалительного инфильтрата со снижением числа HLA-DR презентирующих клеток  опосредовано, вероятно угнетением высвобождения цитокинов, сопровождается установленным в нашем исследовании угнетением пролиферативных процессов  в эпидермисеи, тем самым, создает предпосылки  для достижения стойкой ремиссии.

При проведении обследования пациентов через 6 месяцев после лечения выявлено, что обострение заболевания возникло у 7 (28,0%) человек, в ком-плексную терапию которых был включен препарат Тимодепрессин, и у 13 (52,0%) обследуемых в группе сравнения. У всех этих пациентов на момент обследования регистрировалась прогрессивная стадия патологического процесса, среднее значение PASI 22,84±0,8 ед. В основной группе значение PASI составило 21,98±0,6  ед., в группе сравнения -  23,62±0,4 ед.

Следовательно, включение препарата Тимодепрессин  снижало частоту возникновения рецидива в течение 6 месяцев  в 1,5 раза при сравнении со стандартной терапией. Через 12 месяцев от момента лечения случаи обострения заболевания  наблюдались у 26 человек: 10 (40,0%) в основной группе и 16 (64,0%) в контрольной. Причем у 4 пациентов основной группы и у 9 в группе сравнения  рецидив патологического процесса отмечался повторно. Среднее значение PASI в основной группе составило 21,14±0,8 ед., в группе сравнения - 22,76±0,7 ед.

 

Заключение.

Под влиянием комбинированной терапии удалось перевести практически всех пациентов  в регрессивную или гистологически подтвержденную стационарную стадию, и позволило по сравнению с традиционной терапией обеспечить отсутствие обострений заболевания почти у половины  больных.  Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о достаточной  эффективности комбинированной терапии с включением препарата Тимодепрессин  как  в купировании обострения заболевания, так и, вероятно,  в  предотвращении рецидивов псориаза.

 

 

Список литературы.

 

  1. Baker H. Psoriasis clinical features / H.Baker // Br.Med.J. - 1994. – Vol.3. – Р.231- 233.
  2. Bos J. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations / J. Bos, A. Menno // Immunology Today. – 1999. – V. 20. - №1. – P. 40-46.
  3. Deng An-vei Lymphocytes in patients with psoriasis promote proliferation of keratinocytes / Deng An-vei, Zhong Ren-gian, Chen Sun-hiao // J.Med.Coll.PLA. – 2002. – 17, №1. – C.51-53.
  4. Lopez-Jimenez F. La interpretacion de los ensayos clinicos negatovos / F. Lopez-Jimenez, D. Pniagua, G.A. Lamas // Rev. Invest. Clin. - 1998. – V. 50. – P. 435-440.
  5. Nickoloff B.J. Psoriasis is a T cell-mediated skin disease / B.J.Nickoloff // Exp. Dermatol. – 2000. – Vol.9. – P.359-363.
  6. Piazza C. CD4+ T cells kill CD8+ T cells via  Fas/ Fas ligand- mediated apoptosis / C. Piazza, M. Saveria, G. Montani // J. Immunol. – 1997. – V. 158. - №4. – Р. 1503-1506.
  7. Saldao F.J. Interleukin dependent modulation of HLA-DR expression CD4 and CD8 activated T cells / F.J.Saldao, J.Lojop, C.M.Fernandes-Alonso // Immunol. and Cell Biopl. – 2002. – 80,  №2. – Р.138-147.
  8. Владимиров В.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения / В.В. Владимиров, Л.В. Меньшикова // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. - № 20 (80). – С. 1318-1323.
  9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа С, 2001.-392с.
  10. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. – Л.: Медицина, 1973. – 144 с.
  11. Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь / С.И. Довжанский, С.Р. Утц. – Саратов, 1992. – 175 с.
  12. Иммунофенотип мононуклеарного инфильтрата и апоптоз в эпителии псориатической бляшки / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков, О.В. Правдина, Г.Д. Братухина и др. Тезисы научных работ VIII всероссийского съезда дерматовенерологов. Ч.1. Дерматология.- М., 2001.- С. 73.
  13. Иммунохимические исследования при псориазе / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А.Охлопков, О.В. Правдина, Г.Д. Братухина и др. // Вест. дерм. и венер. – 2003. - №3. – С. 26–28.
  14. Короткий Н.Г. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия / Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.Э. Абдуллаева // Вест. дерм. и венер. – 2002. - №4. – С. 58–60.

 


Таблицы к статье

 

Таблица 1. Панель антител к маркерным белкам  дифференциальных антигенов мононуклеарного воспалительного инфильтрата

 

CD4

клон RTU – CD4 – 1F6 (“Novocastra”, Великобритания)

Мембранный маркер Т-лимфоцитов-хелперов

CD8

клон RTU – CD8 – 295 (“Novocastra”, Великобритания)

Мембранный маркер Т-лимфоцитов-цитотоксических

HLA-DR

клон LN3 (“Novocastra”, Великобритания)

Мембранный маркер антиген-презентирующих клеток

 

Таблица 2. Показатели воспалительного инфильтрата в псориатической папуле

под влиянием традиционной и комбинированной терапии

(количество позитивных клеток на 1 мм2 среза, М±δ)

 

Маркер

Основная группа

М + δ

Группа сравнения,

М + δ

 

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Объем воспалитель-ного инфильтрата

538,2 + 38,4

357,3 + 36,1а,б

529,7 + 35,6

403,6 + 42,3б,в

CD4+

96,3 + 22,1

59,1 + 23,1а,б

95,2 + 24,6

73,4 + 23,5б,в

CD8+

29,1 + 10,8

16,3 + 8,6 а,,б

28,0 + 11,2

22,3 + 9,0 б,в

HLA-DR

167,4 + 19,2

139,2 + 21,3 а,б

163,2 + 16,4

150,1 + 18,5 б,в

 

Примечание:      

а – достоверные различия величин до и после комбинированной терапии  (основная группа) (р<0,05);

б – достоверные различия величин  после различных схем терапии (основная группа и группа сравнения, после лечения) (р<0,05);

в – достоверные различия величин до и после традиционной терапии (группа сравнения) (р<0,05).

 

 

Рисунок 1.

 

Динамика индекса PASI  под влиянием проводимой терапии больных основной группы и группы сравнения.